Какие препараты назначают на разных стадиях инсульта

Среди многих осложнений, которые возможны при наличии сахарного диабета или сердечно-сосудистых патологий, наиболее опасным является инсульт. Это необратимое повреждение определенного участка головного мозга, связанное с длительной ишемией или кровоизлиянием.

В зависимости от локализации поврежденного сосуда и размера повреждения мозга, инсульт может привести к летальному исходу или инвалидности. Для профилактики подобного сценария у пациентов из группы риска врачи могут применять некоторые группы лекарств.

К ним относятся таблетки или растворы, разжижающие кровь или не дающие форменным элементам склеиваться, что предотвращает образование тромбов внутри сосудов.

Почему развивается инсульт?

Гибель определенного участка головного мозга возможна в силу двух патологических сценариев:

  • Кровоизлияние в ткань мозга в результате разрыва сосуда (геморрагический инсульт). В результате разрыва части сосуда кровь изливается из него в ткани, пропитывает вещество мозга, это участок гибнет. Чем крупнее разорвавшийся сосуд, тем тяжелее последствия такого инсульта. Основу профилактики подобного сценария составляют мероприятия, предотвращающие повреждения сосудов, выявление и лечение аневризм мозговых артерий, а также контроль за артериальным давлением.
  • Ишемия ткани, вызванная полной закупоркой определенной части мозговой артерии (ишемический инсульт). Обычно она возникает при формировании тромба внутри сосуда или эмболии (перенос тромба из других сосудов тела). Такой вариант инсульта возникает достаточно часто, и для профилактики тромбозов врачи могут назначать пациентам различные лекарства, влияющие на кровь и ее реологические свойства.

Препараты для профилактики инсульта

Какие препараты назначают на разных стадиях инсульта

Известно, что лучшее лечение любой патологии — это профилактика. Это особенно актуально для инсультов, которые могут привести к инвалидности и серьезным ограничениям в привычной жизни. Ряд препаратов помогает предотвратить инсульт у пациентов с высоким риском (сахарный диабет, тяжелая гипертония, патологии крови).

Профилактика проводится за счет изменений образа жизни в комбинации с приемом лекарств, которые прописаны врачом в индивидуально подобранных дозировках.

Самостоятельно принимать любые лекарства, даже если это профилактика такого опасного осложнения как инсульт — запрещено.

У любого лекарства есть побочные действия и противопоказания к приему, которые нужно учитывать при их назначении. Это может сделать только врач.

Какие лекарства назначаются?

Профилактические препараты делятся на две основные категории:

У каждой группы лекарств есть свои показания, особенности применения и побочные эффекты, которые ограничивают их назначение.

Зачем разжижать кровь?

Антикоагулянты — это препараты, которые снижают способность крови к сгущению, изменяя функцию или продукцию веществ, которые вызывают тромбы.

Эти препараты часто используются для лечения тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии, они же эффективны для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (аномально быстрое, неправильное подергивание мышц в предсердиях сердца) или при некоторых других причинах сердечной тромбоэмболии.

Этот антикоагулянт необходимо вводить под кожу или в вену — его нельзя принимать перорально. Поэтому он почти всегда используется у госпитализированных пациентов, чтобы разжижать кровь при склонности к тромбозам.

Врачи обычно назначают его для снижения риска образования сгустков крови в венозных сосудах ног или снижения риска повторного инсульта и повреждения мозга у пациентов, госпитализированных с определенными типами инсульта, таких как тромбоз мозговых синусов венозных сосудов (при нем сгустки образуются в венах, которые уносят кровь из мозга).

Этот антикоагулянт выписывается для предотвращения образования или уменьшения риска образования сгустков в сердце. Его принимают внутрь, в таблетках. Многие другие лекарства препятствуют работе варфарина и уменьшению свертывания крови.

Перед тем как принимать таблетки, нужно предоставить врачу список всех лекарств и пищевых добавок, которые принимает пациент.

На фоне приема лекарства пациенты не должны начинать принимать новые препараты без предварительной консультации с врачом.

Продукты, содержащие витамин К, включая печень, листовые зеленые овощи, зеленый чай и цветную капусту, также влияют на способность крови к образованию тромбов. Пациенты, принимающие эти таблетки, должны избегать большого количества данных продуктов в своем рационе. Врач будет контролировать реакции пациента на препарат за счет анализов крови, проводимых через регулярные промежутки времени.

Антиагреганты: зачем эти таблетки и растворы?

Какие препараты назначают на разных стадиях инсульта

Антитромбоцитарные агенты работают, предотвращая или уменьшая возникновение агрегации тромбоцитов крови. Агрегация происходит, когда кровяные пластинки, называемые тромбоцитами, мигрируют на место повреждений кровеносных сосудов и склеиваются, образуя, по существу, «заплатку». Эта агрегация может иногда приводить к образованию тромба, который может полностью блокировать артерию или оторваться, с током крови перейти в меньшую по диаметру артерию и заблокировать ее. Предотвращая агрегацию тромбоцитов, антиагреганты могут снизить риск инсульта у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА) или ишемические инсульты.

  • Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Таблетки, применяемые при лихорадке и боли, также являются хорошим антиагрегантным средством, которое может снизить риск развития инсульта у пациентов с ТИА или ишемическими инсультами.

Врачи предписывают дозировку, подходящую для каждого пациента. Поскольку таблетки могут раздражать желудок, врачи могут рекомендовать пациентам принимать лекарства с водой или пищей.

Пациенты также должны следить за признаками любого необычного кровотечения и немедленно сообщать об этом врачу.

Этот препарат, относящийся к антиагрегантам, работает иначе, чем Аспирин, он не дает тромбоцитам возможность образовывать сгусток. Врачи обычно назначают таблетки в индивидуально подобранной дозе.

У некоторых пациентов, принимающих препарат, развивается головная боль, которая обычно утихает через несколько дней.

Препарат должен быть проглочен целиком, его нельзя разламывать или дробить, чтобы он работал эффективно.

Другое антиагрегантное средство, используемое для предотвращения повторного инсульта. Дозировки также подбираются индивидуально врачом.

Лечение ишемического инсульта головного мозга современными препаратами. Актуальные схемы лечения инсульта в клинике Москвы

Исходя из современных представлений о механизмах развития ишемического инсульта, неврологи Юсуповской больницы выделяют 2 основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (прохождение через них крови) и нейропротекцию (комплекс мероприятий, направленных на улучшение биохимических и восстановительных свойств нервной клетки).

Какие препараты назначают на разных стадиях инсульта

Комплексная терапия ишемического инсульта головного мозга

Известно, что при отсутствии адекватной терапии в течение десяти минут ишемии гибнут приблизительно 2 млн. нейронов. Каждый этап ишемического каскада – потенциальная мишень для терапевтического воздействия. Чем раньше начато нейропротекторное лечение, тем больше шансов на успех, тем меньше степень поражения вещества мозга.

Врачи Юсуповской больницы начинают комплексную терапию ишемического инсульта сразу же после поступления пациента в отделение неврологии и установления точного диагноза.

Схемы лечения пациентов с инфарктом мозга неврологи составляют индивидуально, с учётом того, по какому сосуду нарушен кровоток, каков размер очага ишемии и насколько повреждены нервные клетки вокруг зоны инфаркта мозга.

Благодаря тому, что на базе клиники проводится исследования современных препаратов для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, пациенты Юсуповской больницы имеют возможность получать наиболее современные лекарственные средства.

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта включает базисную и специфическую терапию. Базисная терапия состоит из:

  • мероприятий по поддержке функций дыхания и кровообращения;
  • коррекции нарушении обмена веществ и объёма циркулирующей жидкости;
  • контроля артериального давления.

Основной целью интенсивной терапии является предупреждение кислородного голодания мозговой ткани и связанного с ним увеличения повреждения головного мозга. Для обеспечения адекватного водно-электролитного баланса и текучести крови врачи Юсуповской больницы проводят пациентам с ишемическим инсультом инфузионную терапию. Целью инфузионной терапии является:

  • достижение разжижения крови;
  • поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (физиологического показателя, характеризующего уровень кровоснабжения) не ниже 70 мм рт. ст. для устранения ишемии и кислородного голодания нейронов;
  • коррекция электролитных нарушений, в первую очередь повышенного или пониженного содержания натрия в крови.

Нормального уровня церебрального перфузионного давления у пациентов с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы достигают путём повышения системного артериального и снижения внутричерепного давления. Для повышения артериального давления внутривенно капельно вводят кристаллоидные растворы и симпатомиметики.

При ишемическом инсульте врачи Юсуповской больницы поддерживают на должном уровне объём циркулирующей крови пациентов и не допускают развития гиповолемии, которая повышает риск снижения артериального давления, снижает центральное перфузионное давление. Эти изменения равновесия внутренней среды организма приводят к расширению сосудов и повышению внутричерепного давления.

Для сохранения общего водно-электролитного баланса и обеспечения достаточного кровотока в мозговых сосудах пациентам с ишемическим инсультом в клинике неврологии вводят 30-35 мл/кг/сутки жидкости.

Пациентам, у которых при поступлении в Юсуповскую больницу определяется низкое артериальное давление, повышенный гематокрит, сухость слизистых оболочек и отсутствует декомпенсированная сердечная недостаточность, назначают инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл раствора Рингера или 0,9 % раствора хлорида натрия. Пациентам с развившимся отёком мозга поддерживают отрицательный водный баланс.

Лечение ишемического инсульт головного мозга нейропротекторами

В настоящее время существует много препаратов, оказывающих нейропротекторное действие. Врачи Юсуповской больницы для лечения ишемического инсульта применяют только нейропротекторы, эффективность которых доказана научными исследованиями.

Одним из таких средств, обладающих максимально разносторонними механизмами действия в отношении оксидативного стресса (повреждения клеток мозга в результате окисления) и широкой доказательной базой при ишемическом инсульте, является ЭМГПС (этил-метил-гидроксипиридина сукцинат).

При этом на основании клинического опыта применения ЭМГПС используется следующая схема его назначения:

  • на догоспитальном этапе вводят 400 мг внутривенно струйно однократно;
  • в остром периоде ишемического инсульта (до 14 суток)5 мг/кг/сутки вводят внутривенно, но более 800 мг/сутки;
  • в восстановительном периоде (в течение 14 суток) 400–800 мг препарата 2-3 раза в сутки вводят внутримышечно или внутривенно.

Одним из механизмов повреждающего действия ишемии является холинергическая недостаточность. При патологии мозговых сосудов уменьшается количество и размеры холинергических нейронов в структурах мозга.

Неврологи Юсуповской больницы применяют следующую схему применения холина альфосцерата при остром ишемическом инсульте: первые 3-7 суток вводят 1000 мг/внутривенно 2 раза в день, а со второй недели переходят на приём 400 мг препарата в сутки 2 раза в день (курс лечения – 2 месяца).

Комбинация этил-метил-гидроксипиридина сукцината и холина альфосцерата в рамках ишемического инсульта позволяет врачам Юсуповской больницы максимально полно воздействовать на фундаментальные механизмы развития клинической симптоматики, связанные с ишемией и холинергической недостаточностью.

К препаратам с доказанной эффективностью при ишемическом инсульте относится церебропротектор Цитиколин. Его врачи Юсуповской больницы применяют как для первичной, так и для вторичной нейропротекции.

Первичную защиту клеток мозга начинают с первых минут ишемии и продолжают в течение первых трёх дней инсульта, особенно активно в течение первых двенадцати часов. Вторичная нейропротекция уменьшает выраженность отдалённых последствий ишемии.

Её неврологи начинают спустя 3-6 часов после развития инсульта и проводят в течении, как минимум, семи дней.

Препараты после ишемического инсульта головного мозга

Для того чтобы не допустить повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам, перенесшим ишемический инсульт, антигипертензивные препараты.

Читайте также:  Как выявить и лечить плечелопаточный периартрит - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

За время пребывания в клинике неврологии кардиологи индивидуально подбирают наиболее эффективное лекарственное средство и его дозу.

В некоторых случаях рекомендуют принимать комбинированные гипотензивные препараты.

При наличии депрессивного состояния назначают антидепрессанты. Они не только устраняют чувство страха у пациента, но и ликвидируют негативные симптомы, которые развиваются вследствие нарушения мозгового кровообращения. Если у пациента не выявлены противопоказания, ему назначают антиагреганты. К ним относятся:

  • ацетилсалициловая кислота и её производные (Тромбо-АС, Аспирин кардио, Ацекардол, Кардиомагнил, Аспикор, КардиАСК);
  • блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Тиклопидин);
  • ингибиторы фосфодиэстеразы (Трифлузал, Дипиридамол);
  • блокаторы гликопротеиновых рецепторов (Ламифибан, Эптифибатид, Тирофибан, Абциксимаб);
  • ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты (Индобуфен, Пикотамид);
  • лекарства на основе растения Гинкго Билоба (Билобил, Гинос, Гинкио).

Антиагрегантным эффектом обладают также некоторые растения: конский каштан, черника, зелёный чай, имбирь, чеснок. К этой категории относят и витамин Е.

Для того чтобы получить лечение и реабилитацию после ишемического инсульта современными препаратами, позвоните по телефону.

Вас запишут на приём к неврологу, который после обследования подберёт индивидуальную схему терапии.

Коллегиальное решение о выборе метода лечения пациентов наиболее тяжёлых с ишемическим инсультом принимается врачами высшей категории, кандидатами и докторами медицинских наук на экспертном совете.

Гбуз "городская поликлиника"| инсульт. причины, симптомы, виды и лечение инсульта |

Инсульт – острое нарушение кровообращения мозга, вызывающее повреждение и гибель нервных клеток.

Опасность инсульта заключается в его неожиданном и очень стремительном развитии, которое во многих случаях заканчивается летальным исходом, поэтому, при первых признаках инсульта, требуется неотложная медицинская помощь! Своевременное оказание медицинской помощи может свести к минимуму повреждение головного мозга и не допустить возможные осложнения.

Другим неприятным «сюрпризом», который несет в себе инсульт – инвалидизация человека, который его пережил, т.к. статистика утверждает, что 70-80% людей, после перенесенного инсульта становятся инвалидами.

К инсульту относят следующие патологические состояния, или его виды — кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга и субарахноидальное кровоизлияние.

Причины инсульта

Как мы уже с Вами знаем, дорогие читатели, инсульт происходит в последствии нарушения кровообращения в определенной области мозга. Данное же нарушение, или патология, возникает вследствие закупорки и разрыва сосуда головного мозга. Давайте рассмотрим, а что собственно может спровоцировать данное нарушение кровообращения?

Факторы, повышающие вероятность развития инсульта:

— гипертоническая болезнь (гипертония – повышенное артериальное давление);
— стеноз сонных артерий;
— тромбоз;
— эмболия;
— нарушение свертываемости крови;
— аневризмы сосудов головного мозга;
— нарушения сердечного ритма;

— атеросклероз и другие сердечно-сосудистые заболевания;

— сахарный диабет;
— вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков);

— бессонница;

— ожирение;
— апноэ сна — остановка дыхания более чем на 10 секунд;

  • — переохлаждение организма;
  • — возраст – с увеличением возраста состояние здоровья сосудов и сердца.

— травмы;

Виды инсульта

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Данный вид инсульта встречается чаще всего – в 90% всех случаев. Возникает в последствии сужения или блокировки артерий головного мозга, из-за чего кровоток в нем резко сокращается — ишемия. Из-за отсутствия кровотока клетки мозга лишаются питательных веществ с кислородом и могут начать отмирать уже в течение каких-то пары минут.

Геморрагический инсульт (внутримозговая гематома)

Составляет примерно 10% случаев заболевания. Геморрагический инсульт развивается в следствии протекания или разрыва кровеносного сосуда.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или микроинсульт

Данный вид характерен кратковременным (меньше 5 минут) эпизодом появления симптомов инсульта.

При микроинсульте тромб нарушает приток крови к части мозга, но не вызывает значительных повреждений, поскольку блокирование сосуда является временным.

Важно! При микроинсульте, как и при инсульте, необходимо срочно вызвать скорую помощь, даже если симптомы полностью прошли. Симпотомы микроинсульта указывают, что сосуды, ведущие к мозгу, частично заблокированы или сужены и имеется риск развития инсульта.

Первые признаки и симптомы инсульта

Важно! При появлении симптомов инсульта срочно вызовите скорую!!!

  1. Симптомы инсульта:
  2. — внезапная слабость;
    — паралич или онемение мышц лица, конечностей (часто с одной стороны);
    — нарушение речи;
    — ухудшение зрения;
  3. — сильная резкая головная боль;

— головокружение;
— потеря равновесия и координации, нарушение походки.

Как распознать инсульт у человека?

Если Вы заметили, что человек ведет себя не естественно, то не спешите думать, что он пьян, возможно, у человека инсульт. Чтоб распознать данное заболевание, обратите внимание на следующие пункты:

У — улыбнуться. При инсульте улыбка больного как правило кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

— З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда) произношение нарушено.

— П — поднять руки вверх. Если руки поднимаются не одинаково, это может свидетельствовать об инсульте.

  • — У – улыбка. После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;
  • — Д – движение. Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги — одна из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;
  • — А – артикуляция. Произнести слово «артикуляция» или несколько фраз — после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено или просто странно;

— Р – решение. Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) — пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная реанимационная бригада приедет быстро.

Какие препараты назначают на разных стадиях инсульта

При выявлении признаков инсульта у человека, срочно вызывайте скорую помощь!!! Чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем больше шансов на устранение последствий данного заболевания!!!

При обнаружении у человека признаков инсульта, необходимо:

  1. Уложите больного таким образом, чтобы его голова была приподнята примерно на 30°.
  2. Если больной потерял сознание и оказался на полу, переместите его в более удобное положение.
  3. Если у больного есть предпосылки к рвоте, поверните его голову на бок, чтобы рвотные массы не попали в органы дыхания. Если это уже произошло, необходимо освободить дыхательные пути, уложив больного все также на бок и очистить полости рта.
  4. Не давайте больному пить или употреблять пищу, т.к. в случае, если у него присутствуют спазмы в дыхательных путях, он может задохнуться.
  5. Убедитесь, чтобы к пострадавшему поступал свежий воздух. Откройте форточку или окно, чтобы в помещение поступал свежий воздух. Снимите стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, тугой ремень или пояс.
  6. Если есть возможность, измерьте артериальное давление и уровень глюкозы. Зафиксированные показатели необходимо записать и сообщить прибывшим врачам. Также следует отметить, что при повышенном давлении, не стоит его сразу же понижать, т.к. в первые часы инсульта, повышенное давление является необходимой нормой, обусловленной адаптацией головного мозга. Лишь со временем, можно дать больному лекарство, понижающее давление.
  7. Если у него не прощупывается пульс, остановилось сердце и прекратилось дыхание, немедленно начните непрямой массаж сердца и искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Все остальное— задача скорой медицинской помощи.

Последствия инсульта

  1. У каждого человека последствия инсульта проявляются по разному.

    У одних людей, слава Богу, нет последствий, у других может быть временная или постоянная инвалидность, например:

  2. — паралич или потеря мышечных движений;
    — нарушение речи или глотания;
    — потеря памяти или проблема ясности понимания;
    — боль или онемение некоторых частей тела;
  3. — потеря способности заботиться о себе.
  4. Помните, что человеку, перенесшему инсульт необходима забота, любовь и понимание. Помогите такому человеку, отнеситесь с терпением

Лечение инсульта

  • Лечение инсульта состоит из 3х этапов:
  • — оказание неотложной медицинской помощи;
    — больничный стационар;
  • — реабилитация (восстановление).
  • В первые часы при инсульте врачи оказывают неотложную помощь.
  • В первые дни в стационаре проводиться интенсивная терапия, которая снижает риск смерти, уменьшает повреждения мозга и препятствует возникновению повторного инсульта.

Важно! Для лечения любого вида инсульта могут быть использованы множество различных препаратов, но помните — все лекарственные средства, могут быть назначены только лечащим врачом и должны приниматься строго по рекомендации!

Последующие недели и месяцы пациенту назначаются лекарства, и постоянно контролируется состояние здоровья (проводятся повторные исследования и сдаются анализы).

После лечения проводиться реабилитация человека в виде различных процедур, лечебной физкультуры и массажа.

Лечение ишемического инсульта

Лечение данного вида инсульта направлено на то, чтобы растворить тромб, который блокировал течение крови в мозг. Также, при лечении, врачи стараются предотвратить повторный инсульт и другие возможные осложнения. Для этого используются лекарства в виде таблеток, уколов, капельниц и различные медицинские процедуры.

Лекарства, которые назначают для лечения ишемического инсульта:

Тканевый активатор плазминогена. Это основное лекарство, которое лечит ишемический инсульт, растворяя тромбы. Но оно подходит далеко не всем, так как имеет четкие рекомендации приема, множество противопоказаний и побочных эффектов.

Препарат можно использовать не позже, чем через 3 часа после того, как артерия, питающая мозг, оказалась заблокирована тромбом. Лучше всего, когда препарат вводится больному в течение часа от начала инсульта.

Если уже прошло более 3 часов, то риск от применения данного препарата выше, чем ожидаемая польза.

У 6% людей введение препарата может вызвать геморрагический инсульт, особенно такому ходу событий подвержены люди, которым более 75 лет.

Вводить тканевый активатор плазминогена можно, если:

— точно подтверждено анализами, что инсульт ишемический;
— от начала инсульта прошло менее 3 часов;
— ближайшие 3 месяца не было травм головы и сердечных приступов;
— никогда не было инсульта, до этого;
— в предыдущие 21 день не было кровотечений в желудке, кишечнике, почках и не замечали крови в моче;
— в предыдущие 14 дней не было хирургических операций;
— верхнее артериальное давление ниже 185 мм рт.ст., а нижнее ниже 110 мм рт. ст.;
— анализы показали, что кровь нормально сворачивается;

  1. — уровень сахара в крови не слишком высокий.
  2. Многочисленные противопоказания и опасные побочные эффекты уменьшают частоту использования тканевого активатора плазминогена.
  3. Антиагреганты: «Клопидрогел», «Дипиридамол» и др.
  4. Антиагреганты не растворяют тромб, который уже успел образоваться, но уменьшают риск появления новых сгустков крови, снижая таким действием риск повторного инсульта.
  5. Антикоагулянты: «Варфарин», «Дабигатран», «Гепарин» и др.
  6. Антикоагулянты имеют более серьезные побочные эффекты, чем антиагреганты, потому их назначают реже.
  7. Также при лечении ишемического инсульта назначают таблетки от повышенного давления, а также статины, которые принимаются при повышенном уровне «плохого» холестерина.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта направлено на быстрейшую остановку кровоизлияния, образованного в мозговой артерии, а также удаление из нее тромба, который давит на мозг. В таких случаях показана нейрохирургическая операция.

Кроме того, при лечении геморрагического инсульта назначаются таблетки от повышенного давления, которые необходимо принимать строго по назначению врача.

Восстановление после инсульта (реабилитация)

После выхода из больницы, человеку, который перенес инсульт необходимо восстановление (реабилитация). Восстанавливающая послеинсультовая терапия является архиважным пунктом в лечении инсульта, т.к. риск развития вторичного инсульта по статистике составляет 4-14%.

Очень хорошо, сразу же отправить человека в специализированный центр реабилитации.

В таких центрах человеку помогут восстановить силы, функции организма и возвратиться к самостоятельной жизни. Эффект и длительность восстановления зависит от участка поврежденного мозга и величины повреждений.

Процедуры для восстановления после инсульта

Лечебная физкультура (кинезотерапия). Назначается для восстановления полноценного объема движений, силы и ловкости, также для равновесия и навыков самообслуживания. Лечебная гимнастика проводиться под контролем врача, с измерением пульса и давления. Во время физкультуры необходимо обязательно давать человеку отдыхать.

Сперва, это пассивная гимнастика, за пациента движения совершает реабилитолог или обученные родственники, далее упражнения усложняются, человек заново учиться сидеть, вставать, стоять и ходить, самостоятельно кушать, одеваться, придерживаться правил личной гигиены.

Массаж. Массаж заключается в медленном и легком поглаживании мышц, в которых повышен тонус. Также возможно растирание и мягкое разминание.

Обезболивание. Для снятия боли рекомендуются такие процедуры как: электротерапия, магнитотерапия и лазеротерапия. Процедуры купируют боль, активизируют иммунитет, улучшают микроциркуляцию и др.

Улучшение трофики тканей. Для этого используют: озокерит, парафиновые аппликации, гидропроцедуры и др.

Фиксирующая повязка. Назначается при синдроме больного плеча.

Речевая реабилитация. Для восстановления собственной речи и для понимания речи окружающих назначаются занятия с логопедом-афазиологом. Они включают в себя упражнения на занятиях, а также домашние задания для восстановления письма, чтения и счета.

Психологическая и социальная адаптация. Для человека, перенесшего инсульт, очень важна поддержка друзей, родных и близких, которые смогли бы его окружить заботой и любовью. Для полного выздоровления очень важен позитивный настрой.

Необходим здоровый психологический климат в семье, улыбки и помощь. Проявите терпение, общайтесь, найдите такому человеку интересующее занятие (хобби), принимайте участие с ним в культурных и общественных мероприятиях.

Ведь не даром в Священном Писании написано: «Веселое сердце благотворно, как врачевство, а унылый дух сушит кости»

Лекарства для восстановления после инсульта

  • После общих рекомендаций по восстановлению после перенесенного инсульта, рассмотрим лекарственные средства, которые нам помогут провести послеинсультовую терапию.
  • Лекарственные препараты улучшающие кровоснабжение мозга: «Пентоксифилин», «Кавинтон», «Церебролизин», препараты на основе аспирина.
  • Препараты улучшающие метаболические процессы в мозговых клетках: «Цераксон», «Актовегин»,  «Циннаризин», «Гинкго-форт», «Кортексин».

Ноотропы (препараты оказывающие специфическое воздействие на высшие функции мозга).

Такие препараты способны стимулировать умственную деятельность, активизировать когнитивные функции, улучшать память и увеличивать способность к обучению: «Пирацетам».

Профилактика инсульта

Основной профилактикой инсульта является выявление и устранение факторов риска. Рассмотрим основные правила и рекомендации, которые снижают риск развития инсульта или повторного инсульта:

  • соблюдайте спокойствие и позитивный настрой;
  • поддерживайте нормальный вес, не допускайте ожирения;
  • питайтесь правильно, делая акцент своего рациона на свежие фрукты и овощи, чтобы организм получал все необходимые ему витамины и микроэлементы;
  • ограничивайте себя в употреблении соли;
  • ведите активный образ жизни;
  • высыпайтесь, наилучший сон будет, если человек ложиться спать в 21:00-22:00;
  • откажитесь от вредных привычек (алкоголя, курения, наркотиков);
  • контролируйте свое артериальное давление (при гипертонии);
  • контролируйте уровень сахара в крови, что можно сделать при помощи глюкометра;
  • контролируйте уровень «плохого» холестерина в крови.

Врач-терапевт участковый поликлиники №5    А.К. Шевчук

Медикаментозная реабилитация больных, перенесших инсульт

Статьи

Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» №1-2'2000 »» Новая медицинская энциклопедия В настоящее время в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, используются различные группы фармакологических препаратов.

О лекарственных препаратах, влияющих на метаболизм нейронов головного мозга, рассказывают Главный невропатолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И. П.

Павлова, д-р мед. наук, профессор Александр Анисимович Скоромец и сотрудники кафедры доцент, канд. мед. наук Анна Петровна Шумилина, доцент, канд. мед. наук Евгений Робертович Баранцевич, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, канд. мед.

наук Елена Валентиновна Мельникова.

Исходя из патогенетической важности нарушений обмена в мозговой ткани при инсультах, в последние годы целесообразным считается назначение больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения, не только препаратов, влияющих на гемодинамические показатели, но и средств, действующих преимущественно на мозговой метаболизм (нейрометаболических церебропротекторов).

В этих целях наиболее часто применяют ноотропные (греч. «noos»- мышление, разум; «tropos» — направление) препараты — вещества, которые оказывают специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга за счет прямого воздействия на метаболизм нейронов, а также повышают устойчивость нервной системы к повреждающим факторам.

Можно выделить следующие основные механизмы действия этих препаратов:

  • Ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее утилизации клетками различных отделов головного и спинного мозга, особенно коры, подкорковых ганглиев, гипоталамуса и мозжечка.
  • Улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках.
  • Усиление церебральной холинергической проводимости (эффект более выражен у производных пиридоксина и пирролидона).
  • Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, что приводит к нормализации структуры мембран (этот эффект значительно более выражен у пожилых пациентов).
  • Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран).
  • Ингибирование агрегации активированных тромбоцитов, увеличение пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла, улучшение микроциркуляции без расширения сосудов (эти эффекты более выражены у пирацетама).
  • Улучшение интегративной деятельности мозга (эффект более выражен у пирацетама, пиритинола, аминалона).
  • Блокирование чрезмерной нейрональной активности, что проявляется антикинетическим действием (эффект более выражен у производных ГАМК, пиритинола, а при корковой миоклонии и хореоформных гиперкинезах — у пирацетама)
  • Снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии (эффект «антигипоксанта» более выражен у ГОМК).

В настоящее время известно несколько классов ноотропных

средств:

  • производные пирролидона (пирацетам, ноотропил);
  • производные диметиламиноэтанола (деанол, деманал-ацеглюмат);
  • производные пиридоксина (пиритиноя, пиридитол,энцефабол, энербал, церебрал);
  • химические аналоги ГАМК (гаммалон, аминалон),
  • производные ГАМК (ГОМК, пикамипон, пантогам, фенибут);
  • меклофеноксат (ацефен, церутил).

У перечисленных препаратов основные клинические эффекты существенно различаются, но ноотропное действие присутствует всегда. К сожалению, единой классификации ноотропов пока нет. Это обстоятельство приводит к не совсем оправданному расширению количества лекарственных препаратов, классифицируемых как ноотропные. Улучшить высшие интегративные функции мозга и метаболизм нейронов, снизить влияние повреждающих факторов на нервную систему можно опосредованно (например, за счет улучшения мозгового кровообращения). В этом случае, вероятно, более правильно будет говорить о «ноотропном эффекте», а не о «ноотропном действии» некоторых препаратов.

Рассмотрим лишь некоторые препараты, наиболее часто используемые в неврологической практике.

Пирацетам (ноотропил) — исторически был первым препаратом из группы ноотропных средств (1963 год, UCB, Бельгия).

Изначально он предполагался как антикинетическое средство, однако последующие исследования показали, что этот препарат облегчает процессы обучения, улучшает память и не обладает при этом побочными эффектами психостимуляторов.

Показан больным, перенесшим инсульт, особенно лицам пожилого возраста. Его применяют длительными курсами.

Энцефабол — состоит из двух молекул пиридоксина, соединенных дисульфидным мостиком.

Нейрометаболический эффект обусловлен стимуляцией образования ГАМК, которая играет существенную роль в энергетическом обеспечении мозга и модуляции его пластических функций. Ноотропнос и противоишемическое действие у препарата достаточно выражены.

Энцефабол показан при лечении травматических и гипоксически-ишемических энцефалопатий. Препарат назначают в ранний восстановительный период. Курс лечения — в среднем, 6-12 недель.

Аминалон, гаммалон — синтетические аналоги ГАМК. Повышают устойчивость ЦНС к гипоксии и токсическим влияниям, улучшают интегративную деятельность мозга, консолидацию памяти, облегчают процессы обучения. Препараты

чаще используют при хронической церебрально-сосудистой недостаточности, динамических нарушениях мозгового кровообращения, последствиях черепно-мозговой травмы, токсической энцефалопатии с целью активации психической активности больных. Курс лечения — от 2 недель до 4 месяцев.

Пикамилон сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, которая имеет большое значение в процессах тканевого дыхания и обладает вазоактивными свойствами. Оказывает умеренное ноотропное действие, анксиолитическую активность (мягкий антидепрессант) и положительное влияние на процессы микроциркуляции не только в головном, но и спинном мозге.

В неврологической практике препарат используют в раннем и позднем восстановительном периоде лечения ишемической энцефало- и миелопатии, при последствиях черепно-мозговой травмы, хронической вертебрально-базилярной недостаточности (в том числе при дисплазиях позвоночных артерий), астении различного происхождения, нейросенсорной тугоухости, атрофии зрительного нерва.

Курс — 1-3 месяца.

Пантогам и фенибут обладают отчетливым ноотропным действием, отличающимся «мягким» психостимулирующим влиянием с одновременно седативным и даже противосудорожным эффектом (более выражен у пантогама).

У больных, перенесших инсульт, использование этих препаратов целесообразно при наличии неврозоподобных состояний, гиперкинезов, болевого синдрома, нарушений цикла «сон-бодрствование», судорожного синдрома.

Курс лечения — от 1 до 6 месяцев.

Ноотропныс средства по-разному воздействуют на нейроны вегетативной нервной системы (повышая активность симпатической или парасимпатической ее частей). Это необходимо учитывать при назначении их конкретным больным с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии различного происхождения:

  • при ваготонии — пирацетам, аминалон, энцефабол.
  • при симпатикотонии — пикамилон, пантогам, фенибут, ГОМК.

Сравнительно недавно в неврологическую практику вошли:

Кортексин — отечественный препарат, менее известный, чем церебролизин. Содержит пептиды, аминокислоты, витамины, микроэлементы и др. Обладает мощным нейротрофическим эффектом.

Используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком головного мозга.

Возможно некоторое возбуждение в ближайшие часы после введения препарата, поэтому его целесообразно вводить в утренние часы.

Актовегин, солкосерил — содержат пептиды, аминокислоты, микроэлементы. Ноотропный эффект обусловлен, прежде всего, трофическим и нейромодуляторным механизмом действия. Курс лечения — 10-30 дней.

Лецитин — предшественник ацетилхолина. Лецитин — основная составляющая миелиновой оболочки нервных волокон и клеточных мембран нейронов.

Дефицит лецитина влечет за собой раздражительность, утомляемость, ухудшение памяти и способности сосредоточиться.

Препарат широко используется для уменьшения явлений спастичности, в комплексном лечении судорожного синдрома у больных с сосудистой патологией. Курс лечения — 1-3 месяца.

Препараты янтарной кислоты (когитум и др.

) обладают ноотропным эффектом за счет стимуляции метаболических процессов (янтарная кислота является субстратом цикла Кребса и непосредственным предшественником синтеза ГАМК).

Используется при состояниях, проявляющихся, прежде всего, церебральной астенией, при псевдобульбарных нарушениях (уменьшают гиперсаливацию). Курс лечения — 10-30 дней.

Глицин — естественный тормозной медиатор нервной системы, действующий как в пределах головного, так и в спинном мозге. Ноотропный эффект препарата сочетается с мягким седативным действием.

Глицин обладает некоторой анксиолитической активностью, снижает повышенный мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом. Назначают как дополнительный препарат в терапии ишемии-гипоксии мозга, при лечении неврозов и спастичности.

Глицин хорошо всасывается со слизистой рта и применяется сублингвально. Курс лечения -2-4 недели, с повторным приемом через 2-4 недели.

Глиатилин — центральный холиномиметик, содержит 40.5% холина. Участвуя в синтезе ацетилхолина, положительно воздействует на нейротрансмиссию.

Глицерофосфат, содержащийся в глиатилине, является предшественником мембранных фосфолипидов и миелина, поэтому препарат улучшает мембранную пластичность, функцию рецепторов и синаптическую передачу. Глиатилин обладает отчетливым ноотропным эффектом, улучшая познавательные функции, внимание, запоминание и воспроизведение информации.

Способствует устранению эмоциональной неустойчивости, раздражительности, улучшает настроение. Показан в терапии невротических постинсультных состояний. Курс лечения — 1-6 месяцев.

Инстенон — комбинированный препарат, сочетающий вазоактивные свойства (обеспечиваются этофиллином и гексобендином) и нейростимуляторный эффект (за счет содержащегося в препарате этамивана).

Ноотропные свойства препарата также обусловлены стимулирующим влиянием на нейроны стволовых структур (ретикулярной формации, ядер n. vagus и лимбической системы), улучшением синаптической передачи основных нейромедиаторов.

Курс — 3-4 недели.

Семакс — нейропептид, обладающий ноотропным эффектом: улучшает память, внимание, повышает работоспособность, улучшает адаптационные способности организма к различным стрессовым ситуациям, эффективен при ишемии мозга. При интраназальном введении проникает через гематоэнцефалический барьер.

Винпоцетин — полусинтетическое производное алкалоида девинкана. Препарат улучшает мозговое кровообращение, увеличивает концентрацию АТФ в нейронах.

Показан при дисциркуляторных энцефалопатиях, сопровождающихся нарушением памяти, головной болью, головокружением.

Эффективен при посттравматической патологии ЦНС и состояниях после острого нарушения мозгового кровообращения. Курс лечения — 3-4 недели.

Пентоксифиллин — вазоактивный препарат, по структуре близок к теофиллину. Назначают в острый период гипоксически-ишемической энцефалопатии, при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии.

Ноотропный эффект реализуется через улучшение микроциркуляции и повышение устойчивости нейрона к воздействию гипоксии-ишемии. Курс лечения — 5-10 дней.

В резидуальный период патологических состояний ЦНС препарат можно вводить электрофорезом, курс лечения — 10 дней.

Ницерголин (сермион) — аналог алкалоидов спорыньи, обладает альфа-адренолитическим действием. Вазоактивный препарат с отчетливым ноотропным эффектом. У него имеется эффект улучшения когнитивных функций, что существенно для больных, перенесших инсульт. Курс лечения — 30-45 дней и более. Противопоказан при артериальной гипотонии и наклонности к ортостатическим обморокам.

Микрозер (бетасерк) — синтетическое гистаминоподобное вещество. Показан при хронической вертебрально-базилярной недостаточности, нейросенсорной тугоухости. Препарат удачно сочетает в себе свойства вазоактивного и ноотропного средства. Курс лечения -30-45 дней.

Бемитил — производное бензимедазола, рассматривается как представитель новой группы актопротекторных препаратов. Обладает умеренным психостимулирующим эффектом. Используется в терапии многих заболеваний нервной системы, астениях различного происхождения. Курс лечения — 14-45 дней.

Базисная терапия у больных ишемическим инсультом — Ишемический инсульт — Справочник нозологий — Перечень нозологий

Всем пациентам с инсультом или ТИА необходимо непрерывно мониторировать неврологический статус и показатели жизненно важных функций как минимум в течение 24 часов.

Длительность комплексного наблюдения зависит от соматического статуса, а также от наличия неврологических и терапевтических осложнений. Результаты комплексного мониторинга необходимо письменно документировать в истории болезни.

Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА

Параметр Интервал измерения
Артериальное давление 2 часа
ЧСС 2 часа
ЭКГ (ритм) 2 часа
Сатурация кислорода в крови 2 часа
Температура тела 2 часа
Сознание 2 часа
Размер зрачков и движение глазных яблок 2 часа
Неврологический статус 6 часов (по шкале NIHSS)

У пациентов с тяжелым инсультом необходимо рассмотреть вопрос об установке центрального венозного катетера с целью измерения центрального венозного давления.

Неврологический дефицит должен быть оценен по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Риск развития повторного инсульта необходимо оценить по Эссенской шкале оценки риска повторного инсульта (ESRS).

В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом, с сопутствующими кардиореспираторными нарушениями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.

У пациентов с кардиальной патологией в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, нестабильным артериальным давлением, сердечной недостаточностью, исходной патологической ЭКГ или инсультом в области островковой доли головного мозга в первые 48 часов проводится непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль за дыханием.

Респираторные нарушения

  • Сатурация крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, должна превышать 94%.
  • Инсуфляция кислородом не показана пациентам с инсультом в случае сатурации кислорода в крови > 94%.
  • В случае снижения SрО2 – наладить ингаляцию кислорода через носовые канюли 2 л в минуту (при сатурации > 93%) или 3 л в минуту (при сатурации ≤ 93%) в течение 72 часов.

Пациентам с частотой дыхательных движений более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (рО2 < 60 мм рт. ст. в артериальной крови) или гиперкапнией (рCO2 > 50 мм рт. ст.

в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), пациентам со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить нормальный газовый состав крови (таблица 2).

Таблица 2. Нормативные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO2 75—100 мм рт. ст.
paCO2 35—45 мм рт. ст.
pvO2 38—42 мм рт. ст.
saO2 95—100%

Необходимо стремиться к возможно более раннему использованию режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV, BIPAP, CPAP-PS).

Сердечно-сосудистые нарушения

  1. Каждому пациенту с инсультом/ТИА необходим мониторинг сердечной деятельности (ЭКГ, частота пульса, АД) в течение, как минимум, суток.

  2. При выявлении клинически значимой кардиальной симптоматики, изменений на ЭКГ, повышения содержания тропонина Т или I в крови – необходима консультация кардиолога и решение вопроса о целесообразности выполнения коронарографии и лечения в кардиологической палате интенсивной терапии.

  3. С целью исключения кардиоцеребрального синдрома у пациентов с повышенными показателями тропонина Т или I в крови необходимо выполнить анализ крови на тропонин в динамике (4–6 часов).

  4. Необходимо поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений и оптимальные значения артериального давления, так как оптимизация объема сердечного выброса является одним из основных направлений лечения ишемического инсульта.
  5. ЦВД следует поддерживать на значениях около 8–12 см Н2О.

Нарушения сердечного ритма нужно лечить совместно с кардиологами. При пароксизме ФП восстановление ритма производить только в течение первых 48 часов.

В случае неэффективности восстановления синусового ритма в течение 48 часов, медикаментозную кардиоверсию необходимо прекратить.

В случае сохраняющегося пароксизма ФП более 48 часов, необходимо убедиться, что в левом предсердии отсутствуют тромботические массы (выполнить чреспищеводную эхокардиографию) и рассмотреть вопрос о целесообразности проведения электрической кардиоверсии.

Коррекция артериального давления

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления в острейшей стадии ишемического инсульта является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение церебрального перфузионного давления и обеспечение по коллатералям оксигенированной кровью зоны «ишемической полутени». У 70% пациентов проявление артериальной гипертензии в острой фазе инсульта купируются самостоятельно в течение первой недели.

Длительная пероральная антигипертензивная терапия при вновь установленной ГБ должна начинаться не ранее 24 часов от дебюта заболевания.

Рестарт антигипертенизивной терапии у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до инсульта должен начаться спустя 24 часа после дебюта заболевания.

Такая терапия является средством вторичной профилактики инсульта. Препаратом выбора является любой препарат, эффективно снижающий уровень АД.

В первые 24 часа после острой церебральной ишемии допустимо АД до 220/110 мм рт. ст.

Перед проведением тромболизиса АД необходимо должно быть ниже 185/110 мм рт. ст.

В первые 24 часа после проведения тромболизиса АД необходимо поддерживать ниже 180/105 мм рт. ст.

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта.

При активном снижении артериального давления необходимо контролировать уровень АД каждые 15 минут. Схема антигипертензивной терапии в острейшей стадии инсульта представлена в таблице 13.

Следует избегать резкого снижения артериального давления.

Если осуществляется снижение АД, то целевая редукция составляет 15% в течение 24 часов (это следует делать не слишком быстро, примерно на 5–10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5–10 мм рт. ст. за каждые 4 часа).

Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты действуют исключения из этого правила, в этом случае артериальную гипертензию следует лечить агрессивнее. Снижение АД не менее чем на 15% у таких пациентов является безопасным.

  • Наряду с медикаментозной терапией целесообразно успокоить пациента, создать комфортную внешнюю обстановку и обеспечить достаточное обезболивание.
  • Чем агрессивнее антигипертензивная терапия, тем чаще следует контролировать АД.
  • Таблетированный Nifedipine (Corinfar) не применяется из-за опасности резкого снижения АД, развития ишемического синдрома обкрадывания, а также из-за возможности повышения внутричерепного давления.

Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации у больных с уровнем АД>140/90 мм. рт. ст. безопасно и целесообразно, если пациент неврологически стабилен.

Артериальная гипотензия

  1. Необходимо определить причину гипотензии: дефицит объема циркулирующей крови (в этом случае необходима регидратация кристаллоидными растворами), инфаркт миокарда, сепсис.

  2. При наличии анемии нужно выполнить трансфузию эритроцитарной взвеси (при Hb16,5 ммоль/л 8 МЕ Insulin подкожно

    Необходим контроль глюкозы крови через 60 минут после введения Insulin с целью предотвращения гипогликемии.

    Гипогликемия

    Гипогликемию ниже 3,3 ммоль/л (60мг/дл) следует срочно компенсировать внутривенным болюсным введением Sol. Glucosi 40% — 20 мл.

    Водно-электролитный баланс

    Гиповолемия

    Часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении.

    Гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода.

    Все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с умеренным положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации. Корректировать гиповолемию следует растворами кристаллоидов (0,9% NaCl).

    1. Норма потребления жидкости пациентом составляет 30–35 мл на кг массы тела.
    2. При развитии отека головного мозга рекомендуется умеренный отрицательный водный баланс.
    3. ЦВД должно составлять 8–10 см водного столба.
    4. Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор глюкозы) в острейшем периоде инсульта из-за опасности развития отека головного мозга и повышения внутричерепного давления.

    Гипокалиемия

    Начиная с уровня K+ в крови

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *