Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии — Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

Тромбоэмболия легочной артерии – это, пожалуй, самое опасное неотложное состояние, возникающее в результате окклюзии легочной артерии либо ее ветвей тромботическими массами. Данное осложнение приводит к жизнеугрожающим нарушениям, а именно к острой правожелудочковой недостаточности. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500.000 случаев ТЭЛА.

Риск развития данного осложнения возрастает вдвое у лиц, находящихся в стационаре. Например, согласно статистическим данным, среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,5%. В общем, смертность при тромбоэмболии легочной артерии достигает примерно 30%.

Несмотря на это, на сегодняшний день, используя своевременную диагностику и адекватное лечение, можно уменьшить смертность прогностически до 2-8%.

Классическая клиническая картина тромбоэмболия легочной артерии включает следующие симптомы:

  • боли за грудиной;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • цианоз верхней половины туловища (лицо и шея);
  • поднятие температуры;
  • гипотензия;
  • кровохарканье (в редких случаях).

Для верификации диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)» проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА включается два этапа терапии: консервативный (тромболитическая и инфузионная) и хирургический (тромбэмболэктомия из легочной артерии).

Врачи Юсуповской больницы имеют огромный стаж в лечении различный осложнений, потенциально неблагоприятных для жизни человека, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии.

Каждому пациенту, обратившемуся за профессиональной медицинской помощью, гарантирована бесплатная консультация от ведущих специалистов клиники, беспрерывное наблюдение во время курса терапии и в период восстановления организма после болезни.

Терапевтический стационар оснащен современной медицинской аппаратурой, благодаря которой стало возможным своевременная диагностика самых тяжелых заболеваний.

Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска

Факторы риска тромбоэмболия легочной артерии подразделяют на две группы: связанные с пациентом и внешние. Как правило, первая группа является постоянной, а вторая – временной. Также, в зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того или иного фактора предрасполагающие факторы делят на три группы: высокого, умеренного и низкого риска.

Несмотря все вышесказанное, среди основных причин возникновения ТЭЛА выделяют следующие:

  • перелом шейки бедра;
  • эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава;
  • обширная хирургическая операция или травма;
  • хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
  • ограничение движений в положении сидя (длительные авиаперелеты, поездки на автомобилях);
  • злокачественные новообразования;
  • гормонотерапия и прием оральных контрацептивов;
  • сепсис;
  • ожирение;
  • беременность и послеродовое состояние;
  • варикозное расширение вен;
  • врожденная или приобретенная тромбофилия.

Тромбоэмболия легочной артерии: классификации

В патогенезе тромбообразования непосредственная роль отводится гиперкоагуляции, замедлению тока крови, повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. Согласно современной классификации, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 — I26.0) бывает:

  • массивная (тромб находится в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
  • эмболия сегментарных, долевых ветвей;
  • эмболия мелких ветвей.

В зависимости от объема поражения и вовлечения кровеносного бассейна при ТЭЛА выделяют следующие формы:

  • малую – поражено менее 25% легочных сосудов;
  • субмассивную – поражение сосудов легких составляет от 30-50%;
  • массивную – поражение сосудов составляет более 50%;
  • смертельную – поражаются более 75% сосудов в легких.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

  • Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
  • Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
  • Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
  • Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Тромбоэмболия легочной артерии: последствия

Развитие острой ТЭЛА может стать причиной остановки сердца и внезапной смерти.

Наличие у пациента коморбидных кардиоваскулярных заболеваний значительно снижают компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и, соответственно, ухудшают прогноз.

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз для жизни, принимая во внимание своевременную диагностику, в общем благоприятный. Правильно подобранная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов болезни вдвое.

Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Главной задачей в диагностике ТЭЛА является поиск месторасположения тромба или тромбов в легочных сосудах. Также, доктор оценивает степень и выраженность области поражения кровеносного русла, сопутствующие нарушения гемодинамики.

Благодаря наличию специального сосудистого отделения в Юсуповской больнице, в котором все специалисты работают только на высокотехнологичном оборудовании, диагностика ТЭЛА, на сегодняшний день, не представляет никаких проблем. Всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают:

  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • Эхокардиографию с допплерографией;
  • Сцинтиграфию легких – определение легочного кровотока;
  • Ангиопульмонографию – определение точной локализации тромба;
  • УЗИ-диагностику вен нижних конечностей, контрастную флебографию.

Все пациенты с массивной ТЭЛА должны проходить лечение в кардиореанимации, для проведения ежечасного мониторинга пациента.

В раннем периоде заболевания показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии.

В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативной медикаментозной терапии проводят тромбэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу этому виду хирургической коррекции могут использовать катетерную фрагментацию тромба. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдать строго постельный режим.

В сложенном коллективе Юсуповской больницы работают специалисты только высокой категории. Многие имеют опыт работы более 10 лет.

Каждый врач клиники постоянно усовершенствуется в своей специализации, проходит курсе и посещает международные конференции.

Благодаря сотрудничеству с европейскими клиниками в Юсуповской больнице используют новейшие методики лечения тромбоэмболии легочной артерии. Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – причины, симптомы, диагностика и методы лечение ТЭЛА — Клиника «Доктор рядом»

Расшифровка аббревиатуры «ТЭЛА» звучит как »тромбоэмболия лёгочной артерии». Этот медицинский термин используют для обозначения сердечно-сосудистой патологии, которая характеризуется закупоркой лёгочной артерии тромботическими массами. Такое состояние является опасным для здоровья и жизни человека и нередко может привести к летальному исходу.

По статистике, каждый год от тромбоэмболии лёгочной артерии умирает 0,1% населения Земли. Только в США эта цифра составляет 350 тысяч смертельных случаев. Это — третий показатель по смертности от патологий сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни и инсульта. Своевременное проведение адекватного лечения данной патологии позволяет снизить уровень смерти почти на 8%.

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)?

Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

ТЭЛА — патологическое, опасное для жизни состояние, которое возникает вследствие окклюзии лёгочной артерии и её ветвей тромбом. Оно сопровождается нарушением притока крови к легким, что проявляется снижением оксигенации крови, болевой симптоматикой на уровне груди, удушьем, синюшностью лица, симптомами инфаркта легких и другими клиническими проявлениями.

Симптоматика ТЭЛА схожа с некоторыми другими состояниями, поэтому проведение дифференциальной диагностики инструментальными методами является обязательным. Лечение проводят с применением консервативной терапии и операций.

Важно понимать, что ТЭЛА может развиваться очень быстро, и в некоторых случаях — привести к летальному исходу за несколько минут.

Этиология ТЭЛА

Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии и артерии может развиваться вследствие разных причин, среди которых:

  • тромбоз глубоких вен ног;
  • новообразования злокачественной природы;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, провоцирующие образование эмболов: ишемия, гипертония, миокардиты;
  • тромбофилия;
  • антифосфолипидный синдром.
Читайте также:  Что такое пролапс митрального клапана и как его лечить - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

В комбинации с целым рядом факторов риска, вышеперечисленные патологические состояния могут стать причиной развития тромбоэмболии. Сами факторы представлены следующим:

  • длительное пребывание в состоянии обездвиженности при постельном режиме в период восстановления после травм и операции, поездках и перелётах на большие расстояния;
  • неконтролируемый приём диуретиков, которые провоцируют утрату крупных объёмов воды, что приводит к повышению вязкости крови;
  • приём гормональных средств в течение длительного времени (повышает свёртываемость крови);
  • перенесённые хирургические вмешательства и катетеризация вен;
  • травмы позвоночника;
  • прохождение курса химиотерапии;
  • беременность и родовой процесс;
  • пожилой возраст;
  • лишний вес.

Классификация ТЭЛА

Классификация тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется по разным признакам.

Вид/стадия/класс Чем отличается?
ТЭЛА в соответствии с локализацией тромба
Немассивная Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, при которой поражено до 30% объёма сосудистого русла лёгких, симптоматика практически не проявлена либо проявлена минимально.
Субмассивная Поражения охватывают не более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечены долевые ветви артерии. Симптоматика — на уровне недостаточности правого желудочка.
Массивная Поражению подверглось более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечён основной ствол и артерии. Симптоматика проявлена шоком и низким АД.
Объём кровотока, который был отключён в результате ТЭЛА
Малый В процесс вовлечено не более 25% лёгочных сосудов лёгких. Пациент страдает от одышки, функционирование правого желудочка — в норме.
Субмассивный В процесс вовлечено до 50% лёгочных сосудов. Симптоматика представлена одышкой, небольшой выраженностью дефицитом правого желудочка, давление — в норме.
Массивный В процесс вовлечено более 50% лёгочных сосудов. Клинические проявления представлены низким АД, учащённым сердцебиением, лёгочной гипертензией, острой правожелудочковой недостаточностью.
Смертельный В процесс вовлечено более 75% сосудов лёгких.
Форма протекания ТЭЛА
Острейшая Окклюзия основного лёгочного ствола или ветвей происходит мгновенно. Клиника:

  • Острая дыхательная недостаточность;
  • остановка дыхания;
  • сердечная фибрилляция.

Смерть наступает всего за несколько минут.

Острая Быстро нарастающая окклюзия ветвей легочной артерии. Сопровождается следующими проявлениями:

  • Дыхательная недостаточность;
  • Сердечная недостаточность;
  • инфаркт лёгких.

Длительность развития от 3-х до 5-ти дней.

Затяжная Окклюзия крупных и средних ответвлений, которая сопровождается инфарктами лёгких. В процессе развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Длительность процесса — до нескольких недель.
Хроническая Происходят рецидивирующие тромбозы долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, сопровождающиеся повторными инфарктами лёгких и плевритами.

Клинические проявления ТЭЛА

Симптомы данного состояния обусловлены объёмом вовлечённых в патологический процесс лёгочных артерий и их размером.

Своё влияние на них оказывает и то, с какой скоростью развивается тромбоэмболия, объём нарушений легочного кровотока и первоначальное состояние пациента.

Всё это обуславливает обширный диапазон состояний: от отсутствия симптоматики до летального исхода в течение нескольких минут. Если взять за образец классическое развитие патологии, то симптоматика будет следующей:

Синдром Клинические проявления
Сердечно-сосудистый
  • острая сосудистая недостаточность с падением АД;
  • острая коронарная недостаточность с болевой симптоматикой за грудиной;
  • острое лёгочное сердце: тахикардией, пульсаций вен, расположенных на шее;
  • острая цереброваскулярная недостаточность: гипоксия, кровоизлияние в мозг, головокружения, обмороки, отёк головного мозга.
Лёгочно-плевральный
  • дыхательная недостаточность: синюшность покровов, одышка, бледность;
  • бронхоспастический синдром с хрипами;
  • инфаркт лёгкого: одышка, кашель, болевая симптоматика на уровне груди, кровохарканье, хрипение.
Иммунологический
  • Высыпания на коже;
  • Плеврит;
  • Пульмонит.
Лихорадочный Температура тела 38–39 °C в течение двух-двенадцати дней.
Абдоминальный Болевая симптоматика острого характера в правом подреберье, рвота.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Главная цель, которую должны решить диагностические исследования при ТЭЛА, заключается в установлении точной локализации тромбов. Помимо этого, они направлены на:

  • определение степени поражения;
  • определение нарушений кровотока;
  • выявление источника формирования эмбола для проведения лечения.

Пациенты пребывают в стационаре, где имеются широкие возможности для проведения диагностики. Она включает в себя:

  • сбор анамнеза флебологом, оценка риска тромбоэмболии;
  • лабораторные анализы;
  • электрокардиологические исследования в динамике для исключения патологии сердца;
  • рентгенографию лёгких для исключения переломов рёбер, пневмонии, новообразований;
  • дуплексное сканирование вен ног, направленную на выявление места образования тромба;
  • эхокардиографию, которая поможет определить области высокого давления в лёгочной артерии;
  • сцинтиографию лёгких и ангиопульмонографию для определения нахождения эмбола и его размеров.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии

Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии - Как лечить заболевания и избавиться от симптомов

Лечение проводят с применением консервативных и хирургических методик. Применение последних необходимо при массивном поражении лёгочного русла, если применение тромболитической терапии нецелесообразно или имеются индивидуальные противопоказания.

Оперативное вмешательство предусматривает удаление тромба хирургическим путём и установку кава-фильтра, который исключает проникновение тромба в лёгочную артерию.

Что касается консервативной терапии, то она предусматривает мероприятия, направленные на снижение вязкости крови и поддержание уровня артериального давления. Пациенту предписывают постельный режим и проводят искусственную ингаляцию лёгких, применяют тромболитические фармакологические препараты и антикоагулянты.

В сети семейных клиник «Доктор рядом» имеется всё необходимое для эффективного лечения ТЭЛА. Обращайтесь!

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Наиболее частыми осложнениями тромбофлебита поверхностных вен является тромбоз глубоких вен и, связанная с ним, тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — отрыв тромба

Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии - Как лечить заболевания и избавиться от симптомовЛегочная эмболия представляет собой блокирование одной или нескольких артерий в легких. В большинстве случаев, легочная эмболия вызвается сгустками крови  (тромбами), которые попадают с кровотоком в легкие из другой части тела — чаще всего из вен ног или малого таза. Легочная эмболия часто является осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), который является процессом свертывания крови в венах конечностей.

Симптомы легочной эмболии  могут сильно различаться, в зависимости от того, насколько легкие поражаются, от размера сгустка и общего состояния здоровья — особенно от наличие или отсутствие заболевания легких или сердца.

  • Одышка. Этот симптом обычно появляется внезапно, в покое или при физической нагрузке.
  • Боль в груди. Может возникнуть ощущение сердечного приступа. Боль может усилиться при глубоком дыхании, кашле, физическом напряжении, но не уходит, когда вы отдыхаете.
  • Кашель. Кашель может быть сухим или с мокротой с прожилками крови.
  • Отеки ног, как правило, только в одной ноге
  • Чрезмерная потливость
  • Цианоз — синяя окраска кожи верхней половины тела.
  • Тахикардия — быстрое или нерегулярное сердцебиение
  • Слабый пульс и низкое давление
  • Головокружение или обморок

Когда обращаться к врачу

  • Легочная эмболия может быть опасной для жизни. Немедленно обратитесь к врачу, если вы испытываете необъяснимую одышку, боль в груди или кашель, с кровавой мокротой.
  • Легочная эмболия происходит тогда, когда скопление какого-либо материала, чаще всего тромба, закупоривает артерию в легких. Эти сгустки крови наиболее часто возникают в глубоких венах ног, но они также могут поступать из других частей вашего тела. Это состояние известно как тромбоз глубоких вен (ТГВ). В большинстве случаев бывает несколько тромбов.
  • Легочная ткань, которую снабжает закупоренная артерия, может погибнуть. Это уменьшает дыхательную поверхность легких, что ухудшает снабжение организма кислородом. Поскольку легочная эмболия почти всегда происходит в сочетании с тромбозом глубоких вен, большинство врачей называют это заболевание синдромом венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

Хотя тромбоз глубоких вен и ТЭЛА может развиться у любого человека, некоторые факторы могут увеличить риск.

  • Длительная неподвижность — постельный режим в течение длительного периода после операции, инфаркт, перелом ноги или любое серьезное заболевание делает человека значительно более уязвимы к образованию тромбов в ногах.
  • Дальние поездки. Сидя в тесном положении во время длительных поездок самолете или автомобиле замедляется ток крови в венах, что способствует образованию тромбов в ногах.
  • Возраст — пожилые люди подвергаются более высокому риску развития тромбов.
  • Варикозное расширение вен — приводит к нарушению венозного оттока из ног и способствует образованию тромбов.
  • Обезвоживание. Пожилые люди имеют более высокий риск обезвоживания, которое может сгущаться крови и сгустков сделать более вероятным.
  • Семейный анамнез. Вы находитесь в группе риска возникновения тромбов, если у Вас или у кого то из членов вашей семьи были тромбозы и тромбофлебиты в прошлом. Это может быть связано с наследственные нарушения свертывания крови, которые могут быть определены лабораторными анализами.
  • Хирургические операции.  Большие хирургические вмешательства, особенно на суставах, несут повышенный риск глубоких венозных тромбозов.  Риск возрастает каждый раз, когда Вы находитесь под общим наркозом.
  • Медицинские условия.  Риск  развития тромбов повышается при: болезнях сердца, высоком артериальном давлении и сердечно-сосудистых заболеваниях.
  • Беременность. Вес ребенка давит на вены в малом тазу может замедлить возврат крови от ног. Сгустки чаще образуются, когда кровь движется медленно.
  • Злокачественные опухоли — особенно поджелудочной железы, яичников и рак легких — может увеличить уровни вещества, которое способствует образованию тромбов, а химиотерапия еще больше увеличивает риск.
  • Женщины, перенесшие опухоль молочной железы, которые принимают тамоксифен также имеют более высокий риск образования тромбов.
  • Курение. По причинам, которые не до конца понятны, употребление табака предрасполагает некоторых людей к образованию сгустка крови, особенно в сочетании с другими факторами риска.
  • Избыточный вес. Избыточный вес увеличивает риск образования тромбов — особенно у женщин, которые курят или имеют высокое кровяное давление.
  • Прием противозачаточных пилюль и в заместительная гормональная терапия может увеличить риск свертывания в крови в венах, особенно если вы курите или имеете избыточный вес.
  • Легочную эмболию иногда трудно диагностировать, особенно у людей, которые имеют серьезные болезни сердца или легких. По этой причине,  ваш врач, скорее всего, назначит серию исследований, чтобы помочь найти причину ваших симптомов, в том числе:
  • Рентген грудной клетки. Этот неинвазивный тест снимает изображения сердца и легких на пленку. Хотя рентгеновские лучи не могут поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, они могут исключить условия, имитирующие заболевания.
  • Спиральная компьютерную томографию (КТ).  В спиральном КТ, сканер вращается вокруг вашего тела по спирали и создает 3-D изображения. После введения контрастного вещества в вену возможно увидеть закупоренные легочные артерии.
  • Легочная ангиография Во время этого исследования, гибкая трубка (катетер) вставляется в большую вену — обычно в паху — и проводится через правое предсердие вашего сердца и желудочки, а затем в легочную артерию. Специальный краситель вводится в катетер, и делается рентгеновский снимок, когда краситель проходит вдоль артерии в легкие. Метод позволяет точно увидеть тромб в легких и попытаться удалить его.
  • Анализ на D-димеры крови. Этот лабораторный тест обнаруживает присутствие белка, который образуется при каком либо тромбозе в организме. Отрицательный результат является хорошим показателем того, что тромбов нет.
  • Дуплексное венозное ультразвуковое исследование (иногда называется дуплексное сканирование УЗИ) использует высокочастотные звуковые волны, чтобы проверить наличие тромбов в венах бедра.
  • Эхокардиография сердца позволяет оценить артериальное давление в правой части сердца и легочной артерии.

Своевременное лечение тромбоэмболии легочной артерии жизненно необходимо для предупреждения серьезных осложнений или смерти.

Применяемые лекарственные препараты:

Антикоагулянты. Гепарин действует быстро и назначается внутривенно. Варфарин используется для профилактики повторных эмболий. Эти лекарства предотвращают новых тромбов, но это занимает несколько дней, прежде чем варфарин начинают работать.

Препараты рассасывающие тромбы (тромболитики). При своевременном введении эти препараты быстро рассасывают тромбы в легих, но могут вызвать внезапное и сильное кровотечение.  Они, как правило, применяются при опасных для жизни ситуациях.

Хирургические процедуры

Удаление тромбов с помощью катетера Aspirex. Если тромб в легочной артерии очень большой сгусток  и вызывает шок, можно через крупную вену установить специальный зонд, который может отсосать этот тромб и восстановить проходимость легочной артерии. Кроме того, локально в артерию вводится тромболитик, который рассасывает мелкие тромбы.

Кава — фильтр. С помощью катетера в нижнюю полую вену устанавливается специальный фильтр. Этот фильтр улавливает и останавливает образование тромбов перемещения через поток крови к легким. Фильтр используется у больных, которые не могут принимать антикоагулянты или с повторяющимися тромбозами.

Открытая операция — тромбэктомия.  Эта операция отчаянья, когда пациент находится в шоке и все другие методы исчерпаны — иногда больного удается спасти.

Инновационный сосудистый центр целенаправленно занимается лечением тромбозов глубоких вен, тромболизисом и удалением тромбов из легочных артерий и глубоких вен по технологии Aspirex

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия легочной артерии

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл
  • Утверждено
  • на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
  • Министерства здравоохранения Республики Казахстан
  • протокол № 10 от «04» июля 2014 года
  1. ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
  2. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
  3. Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
  4. Код протокола:
  5. Код по МБК-10:
  6. I26 Легочная эмболия
  7. I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
  8. I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
  9. Cокращения, используемые в протоколе:
  10. pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
  11. АЛТ алатаминотрансфераза
  12. АСТ аспартатаминотрансфераза
  13. ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
  14. ИВЛ искусственная вентиляция легких
  15. КУСГ компрессионная ультрасонография
  16. ЛА легочная артерия
  17. ЛДГ лактатдегидрогеназа
  18. МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
  19. МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
  20. МНО международное нормализованное отношение
  21. НМГ низкомолекулярный гепарин
  22. НПВ нижняя полая вена
  23. НФГ нефракционный гепарин
  24. ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
  25. ПДКВ положительное давление в конце выдоха
  26. ПНПГ правая ножка пучка Гиса
  27. СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

  • ТГВ тромбоз глубоких вен
  • ТЛТ тромболитическая терапия
  • ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
  • ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
  • ЭКГ электрокардиография
  • ЭхоКГ эхокардиография
  • ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография
  • Дата разработки протокола: 2014 год.
  • Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
  • Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.
  1. Клиническая классификация ТЭЛА:
  2. ТЭЛА высокого риска ранней смертности
  3. ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
  4. • промежуточный риск
  5. • низкий риск

Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА

Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония) Дисфункция правого желудочка Миокардиальное повреждение
Высокий + (+)* (+)* Тромболизис или эмболэкто мия
Невысокий Промежуточный + + Госпитализация
+
+
Низкий Ранняя выписка или лечение на дому

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

  • Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий  
  • Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
  • • общий анализ крови;
  • • определение количественного Д-димера в плазме крови;
  • • ЭКГ;
  • • ЭхоКГ;
  • • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
  • • дуплексное сканирование периферических сосудов;
  • • КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
  • • коагулограмма.
  • Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено
  • Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
  • Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
  • • общий анализ крови;
  • • общий анализ мочи;
  • • определение количественного Д-димера в плазме крови;
  • • определение СРБ в сыворотке крови;
  • • определение ЛДГв сыворотке крови;
  • • определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
  • • коагулограмма;
  • • определение МВ-КФК в сыворотке крови;
  • • ЭКГ;
  • • ЭхоКГ;
  • • дуплексное исследование сосудов;
  • • КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
  • • катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

  1. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
  2. • электролиты крови;
  3. • общий белок и фракции;
  4. • определение мочевины в сыворотке крови;
  5. • определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
  6. • определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
  7. • определение липидного спектра;
  8. • определение МНО в плазме крови;
  9. • иммунограмма;
  10. • онкомаркеры в крови;
  11. • гормоны щитовидной железы;
  12. • суточное мониторирование ЭКГ;
  13. • ЧП ЭхоКГ;
  14. • УЗИ органов брюшной полости;
  15. • УЗИ щитовидной железы.
  16. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
  17. • ЭКГ;
  18. • ЭхоКГ;

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

  • Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
  • Кардиальный синдром:
  • • острая недостаточность кровообращения;
  • • обструктивный шок;
  • • синдром острого легочного сердца;
  • • подобная стенокардии боль;
  • • тахикардия.
  • Легочно-плевральный синдром:
  • • одышка;
  • • кашель;
  • • кровохарканье;
  • • гипертермия.
  • Церебральный синдром:
  • • потеря сознания;
  • • судороги.
  • Почечный синдром:
  • • олиго -анурия.
  • Абдоминальный синдром:

• боль в правом подреберье.

Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)

Женевская шкала Шкала Wells
Переменные Оценка Переменные Оценка
  1. Предрасполагающие факторы:
  2. — возраст старше 65лет;
  3. — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
  4. — операция либо травма давностью не более 1 мес;
  5. — рак;
  • +1
  • +3
  • +2
  • +2
  1. Предрасполагающие факторы:
  2. — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
  3. — недавно перенесенная операция или иммобилизация;
  4. — рак.
  • +1,5
  • +1,5
  • +1
  1. Симптомы:
  2. — дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей;
  3. — кровохарканье.
+3 +2 Симптомы: — кровохарканье. +1
  • Клинические признаки:
  • -частота сердечных сокращений:
  • 75-94 уд. в мин
  • > 96 уд. в мин -боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек
+3 +5 +4
  1. Клинические признаки:
  2. -частота сердечных сокращений:
  3. >100 уд. в мин
  4. -клинические признаки ТГВ -заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА
+1,5 +3 +3
  • Клиническая вероятность (общее количество баллов):
  • — низкая;
  • — средняя;
  • — высокая.
  1. 0-3
  2. 4-10
  3. ≥11
  • Клиническая вероятность (общее количество баллов):
  • — низкая;
  • — средняя;
  • — высокая.
  • Клиническая вероятность:
  • -наличие ТЭЛА вероятно;
  • -наличие ТЭЛА маловероятно.
  1. 0-1
  2. 2-6
  3. ≥7
  4. >4
  • Физикальное обследование:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *